Controle de glosa de convênio: o que registrar

O controle de glosa de convênio começa em um lugar que quase nenhuma clínica preenche: a coluna do valor faturado ao lado da coluna do valor pago. Sem esse par de colunas, ninguém consegue identificar a glosa, e o que sobra é a impressão de que entrou menos dinheiro. O responsável percebe que o convênio pagou menos do que devia, não sabe qual guia foi cortada, e o prazo de recurso vence enquanto alguém procura o demonstrativo no e-mail.

Se a sua clínica precisa disso com os convênios e os prazos de recurso de vocês, a gente monta: planilha sob medida para controle de glosa.

Isso não vira briga nem reclamação. A guia foi enviada, o lote foi pago, o valor caiu menor, e o papel que explica o corte fica num arquivo que ninguém abre. Quando alguém abre, o prazo já venceu, e aí não dá nem para medir o tamanho do que ficou com a operadora.

Glosa é a recusa de um item da cobrança pela operadora. Parte dela é justa, e a clínica errou mesmo. Parte é técnica, corrigível, e volta quando alguém apresenta recurso dentro do prazo. O que separa a clínica que recupera da que não recupera é o registro guia a guia, e não o conhecimento de faturamento.

Por que a glosa passa despercebida

O envio do lote acontece no fim do mês. O pagamento chega 30 ou 60 dias depois, num valor único que cobre dezenas ou centenas de guias. O demonstrativo de pagamento vem separado, em arquivo, com o detalhe do que foi aceito e do que foi recusado.

Se ninguém abre esse demonstrativo linha a linha, o que fica registrado no caixa é o valor que caiu. O valor que deveria ter caído nunca foi anotado em lugar nenhum, então a diferença não existe para a clínica.

É por isso que a pergunta “quanto perdemos em glosa neste ano?” costuma não ter resposta em clínica pequena e média, porque esse número nunca chegou a ser calculado.

O par de colunas que muda tudo

A base do controle é uma linha por guia, com estas colunas:

Data do atendimento, paciente, convênio, profissional executante.

Número da guia e número do lote em que ela foi enviada.

Procedimento, com o código da tabela usada.

Valor faturado, que é o que a clínica cobrou.

Valor pago, lido do demonstrativo da operadora.

Valor glosado, calculado pela diferença, nunca digitado.

Motivo da glosa, com o código informado pela operadora.

Data do demonstrativo e prazo final de recurso, calculado a partir dela.

Situação do recurso: não recorrido, recurso enviado, recurso aceito, recurso negado.

Valor recuperado e data.

São dez colunas. As duas em negrito são as que a maioria das clínicas não tem, e são elas que fazem o resto funcionar. É por elas que começa qualquer planilha personalizada para o faturamento da clínica.

Um exemplo com número

Clínica que fatura R$ 180.000,00 por mês em convênios. A operadora paga R$ 172.500,00 no mês seguinte.

Sem controle, a clínica registra R$ 172.500,00 e segue a vida. Os R$ 4.900,00 recorríveis viram perda silenciosa, repetida todo mês. Em doze meses são R$ 58.800,00 que estavam ao alcance de um recurso protocolado a tempo.

Com controle, a mesma clínica recupera R$ 3.800,00 no mês. E passa a saber qual motivo de glosa se repete, o que permite corrigir a causa no cadastro ou na autorização, em vez de recorrer todo mês do mesmo corte.

Glosa técnica e glosa administrativa

A tabela acima é o motivo pelo qual a coluna de motivo de glosa precisa existir. Recorrer de tudo gasta o tempo de quem fatura sem retorno, e o que faz o número cair mês a mês é recorrer do que é técnico e mandar o resto para correção de processo.

O prazo é a parte que mais custa

Cada operadora define um prazo para recurso de glosa a partir do demonstrativo. Ele não é o mesmo em todas, e não é longo.

Perder prazo é a forma mais cara de perder glosa, porque o valor era recuperável e virou perda por inércia. Uma coluna com o prazo final calculado a partir da data do demonstrativo, e um filtro do que vence em 7 dias, resolve.

O mesmo raciocínio de fila por data que vale aqui vale em qualquer cobrança a receber. A guia glosada é uma conta a receber que deixa de valer depois do prazo de recurso.

O impacto no resultado da clínica

A glosa não aparece como despesa em nenhum relatório, ela apenas reduz o faturamento que entra. A clínica acha que fatura R$ 180.000,00 e opera com R$ 172.500,00, e usa o número maior para decidir contratação, compra de equipamento e repasse ao corpo clínico.

Quem calcula ponto de equilíbrio com faturamento bruto de convênio erra o cálculo inteiro. A conta correta usa o valor efetivamente recebido, e o método está em como calcular o ponto de equilíbrio do seu negócio.

O repasse ao profissional executante tem o mesmo problema. Se o repasse é percentual sobre o procedimento e a guia foi glosada, a clínica pagou repasse sobre receita que não entrou. Amarrar o repasse ao valor pago, e não ao valor faturado, é uma decisão que precisa estar na planilha antes de virar discussão com o médico.

A estrutura de previsto, recebido e diferença que sustenta esse controle é a mesma descrita em planilha de financeiro: o que ela precisa ter.

Modelo pronto ou planilha da clínica

Modelo genérico de controle de glosa existe e serve para começar. Ele trava quando a clínica tem mais de uma operadora com regra própria, tabela própria e prazo próprio, que é o caso de praticamente toda clínica com convênio. A comparação entre os dois caminhos está em planilha pronta ou sob medida: qual serve pro seu caso.

Perguntas frequentes

Qual o primeiro passo se a clínica não controla nada hoje?

Registrar o valor faturado por lote antes de enviar, e o valor pago quando o demonstrativo chegar. Só isso já produz o número da glosa mensal, que hoje não existe. Numa clínica que fatura R$ 180.000,00, a diferença entre os dois valores costuma aparecer já no primeiro mês, e é ela que justifica montar o resto do controle.

Toda glosa dá para recorrer?

Não. A glosa administrativa, como guia enviada fora do prazo ou paciente sem elegibilidade na data, dificilmente volta. A técnica, ligada a código, quantidade ou documento ausente, é a que costuma ser revertida quando o recurso vai com a justificativa e o anexo certo. Por isso o motivo precisa ser registrado guia a guia, e não somado num total.

Quanto tempo tenho para entrar com recurso?

O prazo é definido por cada operadora em contrato e conta a partir do demonstrativo de pagamento. Como varia, o controle precisa guardar o prazo de cada convênio no cadastro e calcular a data limite automaticamente. Um filtro do que vence nos próximos 7 dias evita a perda mais cara de todas, que é a do valor recuperável não recorrido.

Vale a pena recorrer de valores pequenos?

Depende do volume, não do valor unitário. Uma glosa de R$ 38,00 que se repete em 90 guias por mês é R$ 3.420,00. Quando o motivo é o mesmo, o recurso é feito uma vez em bloco e a correção vale para os meses seguintes. Glosa pequena e isolada, sem repetição, geralmente custa mais em hora de trabalho do que devolve.

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Planilha sob medida para glosa de convênio